20 Rev enferm Herediana. 2019; 12:20-25
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Atribución 4.0 Internacional.
1
Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Licenciada Especialista en Unidad de Cuidados Intensivos.
Calidad y tiempo de llenado de las anotaciones
de enfermería en un Servicio de Emergencia de
Lima – 2018.
Quality and time of lling nursing annotations in the emergency service, Lima – 2018.
Lourdes
Alvarez Antezana
1, a
.
RESUMEN
Objetivo: Determinar la calidad de las anotaciones de enfermería y el tiempo de llenado en el Servicio de Emergencia
durante el segundo semestre del 2018. Material y métodos: Estudio descriptivo de corte transversal. Se trabajó
con la totalidad de la población de enfermeras que laboran en el servicio que cumplían los criterios de inclusión,
la muestra de anotaciones fue 245. Para la recolección de datos se realizó la técnica de análisis documental, se
elaboraron dos instrumentos, el primero evaluó: criterios de legalidad – estructura y contenido, el segundo fue una
lista de cotejo, donde se registró el tiempo en minutos. Resultados: De las 245 anotaciones de enfermería evaluadas,
el 100% presentó mala calidad. Según la evaluación del criterio de legalidad en las anotaciones, el 19,6% tiene
buena calidad, donde solo el 2,9% obtuvo el puntaje máximo: 17, mientras el 16,7% obtuvo como puntaje 16. Se
obtuvo una media de 6,4 minutos DS=3,0 teniendo como rango inferior 3,4 y rango máximo 9,4 minutos de tiempo
para la elaboración de las anotaciones de enfermería. Conclusiones: Las anotaciones de enfermería revelan mala
calidad y el tiempo utilizado por cada enfermera con 10 pacientes a su cargo demora entre 34 minutos a 1 hora con
34 minutos. Los resultados justican la implementación de una anotación de enfermería que cumpla criterios con
mayor énfasis en relación a criterios de contenido, que cuente con la nomenclatura NANDA, NIC, NOC.
PALABRAS CLAVE: Registros de enfermería, control de calidad, tiempo.
SUMMARY
Objective: To determine the quality of the note nursing and the lling time in the emergency service during the
second trimester of 2018. Material and methods: Descriptive study of transverse cut, we worked with the whole
population of nurse who works in the service and meets the inclusion criteria, the sample of notes was 245. For the
data recollection, it was performed the techniques of documentary analysis, two instruments were developed, the
rst one evaluated: legality criteria – structure and content, the second one was a checklist, where time was recorded
in minutes. Results: Of the 245 notes nursing evaluated, 100% have poor quality. According to the evaluation of the
criterion of legality in the notes, 19.6% have good quality, where only 2.9% got the maximum score of 17. Whereas,
the 16.2% got a score 16. An average of 6.4 minutes was obtained with a standard deviation of 3.0, with a lower
range of 3.4 and a maximum range of 9.4 minutes for the preparation of nursing notes. Conclusions: The quality
of the total nursing notes evaluated was poor. The time used by each nurse with 10 patients under their care takes
between 34 minutes to 1 hour and 34 minutes. The results justify the implementation of a nursing note that meets
criteria with greater emphasis in relation to content criteria, which has the nomenclature NANDA, NIC, NOC.
KEY WORDS: Nursing records, quality control, time.
INVESTIGACIÓN ORIGINAL / ORIGINAL RESEARCH
Rev enferm Herediana. 2019; 12:20-25
DOI: https://doi.org/10.20453/renh.v12i0.3961
Recibido: 06/04/2019
Aprobado: 08/09/2019
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Alvarez Antezana L.
Calidad y tiempo de llenado de las anotaciones de
enfermería en un Servicio de Emergencia de Lima – 2018.
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INTRODUCCIÓN
El registro de enfermería es la herramienta a través
de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico –
cientíca, humana, ética y la responsabilidad del
profesional de enfermería. Los registros son una
documentación donde se recoge toda la información
relativa al proceso asistencial, girando en torno al
paciente y sus necesidades (1). Estos son formatos
obligatorios de la historia clínica del paciente que tienen
carácter jurídico - legal, los cuales son: anotaciones
de enfermería, Kardex, Balance Hídrico, Hoja gráca.
Así, las anotaciones de enfermería son registros de
gran relevancia en el quehacer del profesional en su
ejercicio asistencial, en docencia e investigación (2).
Al respecto, en el artículo de Nuñez, menciona
que el Ministerio de Salud, estableció que el tipo
de anotaciones de enfermería a utilizarse en los
establecimientos de Salud debe contemplar datos
Subjetivos, Objetivos, Análisis, Planicación,
Intervención y Evaluación - SOAPIE (1).
Entre los registros mencionados; las anotaciones de
Enfermería; contienen información sobre el progreso
del paciente, sin embargo se puede observar que existe
diversidad de anotaciones, que cada institución adecuó
a su realidad (3).
En la actualidad los profesionales de enfermería
no asumen la elaboración de los registros como parte
del área asistencial sino administrativa, lo que les resta
tiempo para la atención del paciente y sus labores
asistenciales, muchas veces incumpliendo el adecuado
registro, faltando a la responsabilidad ético-moral,
respeto a los pacientes y responsabilidad profesional;
acortando así la continuidad de los cuidados de
calidad, ya que su labor se realiza por turnos y es
secuencial. Otras razones por parte del personal que
justican su incumplimiento son la carga de trabajo
asistencial, dicultades de la metodología (taxonomía
NANDA, NIC y NOC), desactualización de guías de
intervención, inadecuados formatos que se aplican,
inadecuada infraestructura y falta de espacios (2).
En América latina, estudios en Cuba y Brasil
encontraron deciencias en las anotaciones de
enfermería como la ausencia de diagnósticos de
enfermería, ausencia de las notas en las historias
clínicas y la demanda de tiempo para la aplicación, la
cual uctúa entre 35 y 140 minutos (4).
En Perú se han realizado estudios en diferentes
hospitales, como el Instituto de Salud del Niño,
Hospital Daniel Alcides Carrión, en un hospital
del MINSA y otro de ESSALUD en Chachapoyas,
donde se encontró la misma problemática: ausencia
de diagnósticos de enfermería, notas de enfermería
incompleta, así como los factores personales e
institucionales de las enfermeras que justican su
incumplimiento (5, 6, 7).
En el servicio de Emergencia del Hospital Nacional
Cayetano Heredia (HNCH) se cuenta con un registro
de notas de enfermería donde se consigna datos
según la Norma técnica de salud para la gestión de la
historia clínica: NT Nº 022-MINSA/DGSP-V02(8).
Para evaluar su cumplimiento, se realizan auditorias
por parte del área de calidad de la institución, estas
se rigen en base a la norma técnica y a una guía
elaborada por las enfermeras del servicio en el 2012,
donde los diagnósticos se encuentran sin la taxonomía
NANDA, se consignan objetivos, las intervenciones
de enfermería sin taxonomía NIC y resultados sin
considerar NOC; habiendo encontrado deciencias en
el llenado. Si la situación mencionada continúa, los
resultados de la evaluación de calidad no reejarán
el verdadero actuar de cada uno de los profesionales
de enfermería, ya que las anotaciones son los que
evidencian la aplicación del Proceso de Atención de
Enfermería (PAE) en el cuidado del paciente y por
ende permiten la seguridad y la evolución del paciente,
favoreciendo el cuidado individualizado. El objetivo
del presente trabajo fue determinar la calidad de las
anotaciones de enfermería y el tiempo de llenado en el
servicio de Emergencia del HNCH durante el segundo
semestre del 2018, constituyendo uno de los pocos
trabajos de investigación que evalúa la calidad de las
anotaciones sobre contenido (NANDA – NIC – NOC),
criterios de legalidad y el tiempo en la elaboración de
las mismas.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio es de tipo descriptivo de
corte transversal, ya que los datos recolectados en
un periodo de tiempo se detallan sin intervención del
investigador, respetando las consideraciones éticas de
autonomía, justicia, benecencia y no malecencia.
La población estuvo conformada por las anotaciones
de enfermería registradas en las historias clínicas
de pacientes hospitalizados solo en los tópicos de
observación y medicina del servicio de Emergencia
del HNCH, llegando a un total de 94620 pacientes en
el año 2017. Así mismo se trabajó con la población
de enfermeras del servicio, siento un total de 92
enfermeras entre nombrados, contratados y contrato
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por terceros del Servicio de Emergencia Adultos. La
investigación fue aprobada y autorizada por el Comité
de Ética del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
La muestra se obtuvo mediante la aplicación de la
fórmula proporcional y comprendió a 245 anotaciones
de enfermería de historias clínicas de pacientes
hospitalizados en el servicio de emergencia, tomando
en cuenta los siguientes criterios de inclusión: Ser
anotaciones de enfermería del servicio de emergencia
llenado por la enfermera asistencial; ser anotaciones
de enfermería elaborados durante la aplicación de
estudio; anotaciones de enfermería de los tópicos de
medicina y observación. Enfermeras asistenciales que
deseen participar en el estudio. Criterios de Exclusión:
Anotaciones de enfermería de pacientes de alta o
fallecidas. Enfermeras asistenciales que se encuentren
de vacaciones, licencias.
La técnica que se utilizó fue el análisis documental,
describiendo la anotación de enfermería según su
estructura externa e interna, para lo cual se elaboraron
dos instrumentos. El primer instrumento constó de
dos dimensiones de valoración de las anotaciones de
enfermería, sobre: criterios de legalidad (cumpliendo
la Norma técnica de salud para la gestión de la historia
clínica: NT Nº 022-MINSA/DGSP-V02), criterios de
estructura y contenido, haciendo referencia del uso
adecuado del cumplimiento del proceso de atención
de enfermería a través del SOAPIE (Datos Subjetivos,
Objetivos, Análisis, Planicación, Intervención,
Evaluación), en base a la nomenclatura universal de
NANDA – NIC – NOC, y la relación y coherencia
entre cada etapa del SOAPIE. El segundo instrumento
fue una lista de cotejo, en el cual se registró el tiempo
en minutos de realización de las anotaciones, según
etapa culminada durante el turno evaluado.
Los instrumentos elaborados se sometieron a validez
de contenido, aplicando la V de AIKEN, cuanticando
la relevancia de los ítems del instrumento respecto
al dominio de contenido a partir de la valoración del
juicio de los expertos, contando con 5 profesionales
de enfermería con experiencia en el tema propuesto.
Al obtener validez aceptable y validez fuerte con un
puntaje entre 0,81 a 1,0 según la interpretación de
resultados.
Luego se procedió a realizar las coordinaciones
administrativas correspondientes para luego iniciar
las evaluaciones con las enfermeras y anotaciones
realizadas en el servicio de emergencia en el periodo
programado. Los datos fueron codicados y procesados
a través del programa SPSS versión 23.0 y luego se
obtuvieron las medidas estadísticas descriptivas, como
frecuencias absolutas y relativas, además de medidas
de tendencia central para las variables requeridas.
RESULTADOS
Fueron evaluadas 245 anotaciones de enfermería
elaborados por los profesionales de enfermería del
servicio de emergencia. El total de anotaciones tiene
una mala calidad.
La evaluación de la calidad se realizó a través del
cumplimiento de dos dimensiones: criterio de legalidad
y de estructura y contenido, de los que se encontraron
los siguientes resultados: Del total de anotaciones de
enfermería analizadas el 19,6% (48), presenta buena
calidad según criterios de legalidad (tabla 1). El 16,7%
tiene puntaje de 16 y el 2,9% puntaje máximo (tabla
2).
De las anotaciones que tienen una buena calidad en
el criterio de legalidad el 8,3% no registró la hora, el
14,6% no registró la evaluación de las intervenciones
de enfermería y el 62,5% no redactó con letra clara y
legible los datos del plan de cuidados (tabla 3). Según
el criterio de Estructura y Contenido el 100 % de las
anotaciones tiene una mala calidad.
En la evaluación de tiempo de llenado se obtuvo
una media de 6,50 y DS 3,01 minutos, teniendo
como rango inferior 3,4 minutos y rango máximo
de 9,4 minutos de tiempo para la elaboración de las
anotaciones de enfermería (tabla 4).
Tabla 1. Calidad de las anotaciones de enfermería según
criterio de legalidad
Calidad Frecuencia %
Válido
Mala 197 80,4
Buena 48 19,6
Total 245 100,0
Tabla 2. Puntaje de la evaluación según criterio de
legalidad
Puntaje Frecuencia %
Válido
8-12 11 4,5
13 -16 227 92,6
17 7 2,9
Total 245 100,0
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Para el tiempo de elaboración de las notas de
enfermería, el tiempo que más se utilizó fue de 5
minutos (17,1%), teniendo como valor mínimo 2
minutos (2%) y un valor máximo de 17 minutos
(0,8%) (gráco 1).
DISCUSIÓN
El objetivo de la presente investigación fue
determinar la calidad de las anotaciones de enfermería
y el tiempo de llenado. Diversos trabajos de
investigación a nivel internacional han encontrado
inconsistencias en la elaboración de las anotaciones de
enfermería y la calidad de las mismas (9) en nuestro
medio también se han realizado diversos trabajos en
diferentes hospitales a nivel nacional destacando los
elaborados por Grespan V., Contreras P., Fretel V. y
Valverde A (5, 6, 10, 11).
En el presente estudio se evidenció que el 100%
obtuvo mala calidad. Esto corrobora los resultados
encontrados por Borsato G, Pokorski S., Silva J.,
Grespan S., Méndez C., y Valverde A. (11–14),
quienes mostraron que existen varias deciencias en
la aplicación del proceso de atención de enfermería,
disminuyendo su calidad. En el estudio de Bartolo E.
Tabla 3. Ítems obviados del criterio de legalidad para obtener una buena calidad de las anotaciones
Criterio de Legalidad
Mala Buena Total
Recuento % Recuento % Recuento %
Se registra hora de las
intervenciones
No 106 53,8 4 8,3 110 44,9
Si 91 46,2 44 91,7 135 55,1
Se registra Evaluación de las
intervenciones
No 153 77,7 7 14,6
160 65,3
Si 44 22,3 41 85,4 85 34,7
Los datos del plan de cuidados
es redactada con letra clara y
legible y sin enmendaduras
No 186 94,4 30 62,5 216 88,2
Si 11 5,6 18 37,5 29 11,8
Tabla 4. Tiempo de elaboración de las anotaciones de enfermería
N Mínimo Máximo Media Desviación estándar
Anotaciones de
Enfermería
245 2,00 17,00 6,49 3,05
N válido (por lista) 245
Graco 1. Distribución del tiempo en minutos de la elaboración de
las anotaciones de enfermería
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rerieron que los factores institucionales desfavorecen
en la elaboración de las anotaciones de enfermería,
evidenciando la mala y regular calidad (15). Un estudio
realizado en Brasil demostró que ninguno de los ítems
bajo evaluación alcanzó el criterio de buen estándar
de calidad en su llenado (16); mientras que tro estudio
en Perú - Chachapoyas solo el 36,6% mostraron un
llenado regular (7).
Haciendo un análisis individual de las dimensiones
de calidad, se encuentra que en el criterio de legalidad,
un porcentaje elevado tiene mala calidad, mientras
que un menor porcentaje son buenas, de estas, 41
anotaciones tuvieron por lo menos una omisión de
registro de hora, registro de evaluación o claridad de la
letra, solo 7 de ellas tuvieron el puntaje máximo. Esto
corrobora los datos encontrados por Grespan, donde
encontró defectos respecto al lenguaje, gramática
y claridad (4). En el estudio realizado por Mejía D.
se encontró que solo el 33,1% registro la hora de las
intervenciones (17). Otro estudio, en relación a la
evaluación de las intervenciones encontró que solo el
16% realiza la evaluación de los cuidados brindados
durante el trabajo (10).
En el criterio de estructura y contenido, se hace
referencia al uso adecuado del cumplimiento del
proceso de atención de enfermería a través del SOAPIE,
en base a la nomenclatura universal de NANDA – NIC
– NOC, y la relación y coherencia entre cada etapa
del SOAPIE, en el estudio se encuentra que el total
de anotaciones evaluadas tienen mala calidad. Estos
resultados dieren con los encontrados en los estudios
de Grespan donde el 26.7% tiene mala calidad y el
64,6% tiene regular calidad, además evidencian que el
59% de los registros no contaban con diagnósticos de
enfermería (4), en el estudio de Méndez encontraron
que el 80,6% del personal desconoce las normas
elaboradas para los registros de enfermería (14), en un
estudio en otro departamento del Perú, se evidencia
que la capacidad cientíco técnica de las anotaciones
de enfermería es poca en ambas instituciones en
Chachapoyas MINSA – ESSALUD, pero la realización
de las mismas se cumple en las historias clínicas (7).
Dos estudios, llegaron a la conclusión que más
de la mitad de su población de estudio no consideran
entre sus criterios de elaboración datos importantes
en base al PAE (10, 18). Otro estudio en relación al
SOAPIE, encontró que la calidad de los registros fue
de medio a bajo a pesar que estuvieron en base a la
estructura del SOAPIE, pero en estos no registran
datos subjetivos, plan de intervención ni análisis (11).
Estos resultados corroboran con nuestros resultados en
relación a los 9criterios de estructura y contenido de
nuestra evaluación.
La presente investigación muestra una media
de tiempo de 6,49 minutos para la elaboración de
una anotación de enfermería. Al realizar un cálculo
matemático con el número de pacientes a cargo (10
pacientes) de la enfermera de emergencia en un turno
de 12 horas, resulta que la enfermera utiliza entre 64
+/- 30 minutos, lo que equivale a un rango de tiempo
de 34 minutos a 1 hora con 34 minutos, en un solo
formato de enfermería, pero en el ejercicio diario la
enfermera por lo menos debe llenar los siguientes
formatos (Kardex, Balance hídrico, Hoja gráca, Hoja
de procedimientos, censo de paciente, indicadores,
cuaderno de reporte), haciendo una sumatoria
aproximada de los minutos utilizados, con la totalidad
de los registros, se puede evidenciar el uso de por lo
menos 5 horas en llenado de formatos.
Estos datos son corroborados por el estudio de
Avendaño y colaboradores, donde la media resultó
en 26+/- 10 minutos en el formato estandarizado
propuesto. Gonzales e Ibarra, citado por Avendaño,
mencionan que las anotaciones de enfermería son
variadas, complejas y requieren tiempo pues las
enfermeras pasan entre 35 y 140 minutos escribiendo
por turno (2). En otro estudio, entrevistaron a 48
enfermeros, el 64,6% respondió que no aplican el PAE
por falta de tiempo y la cantidad de pacientes (19). En
el estudio de contreras aplicaron un cuestionario donde
el 63% reere que el tiempo es importante, llegando a
la conclusión que el tiempo laboral que tienen para la
realización de las anotaciones es mínimo debido a la
recargada labor asistencial.
CONCLUSIONES
Con estos resultados se concluye que el tiempo
que utiliza cada enfermera en la elaboración de
documentos administrativos es de 34 minutos a 1 hora
con 34 minutos, a pesar del tiempo utilizado, la calidad
de las anotaciones es mala, según la evaluación del
criterio de estructura y contenido, así como un bajo
porcentaje de la evaluación del criterio de legalidad
donde solo un 19,6% presentó buena calidad. Por lo
encontrado en esta investigación, estos resultados
justican la implementación de una anotación de
enfermería estructurada que cumpla los criterios
de legalidad, de estructura y contenido, con mayor
énfasis en relación a criterios de contenido, ya que al
contar con la nomenclatura NANDA – NIC – NOC, se
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Calidad y tiempo de llenado de las anotaciones de
enfermería en un Servicio de Emergencia de Lima – 2018.
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podría mejorar la calidad de las anotaciones y reducir
el tiempo para la elaboración de documentación
administrativa, incrementando el tiempo para el
cuidado directo en la relación enfermero(a)- paciente.
Correspondencia:
Lourdes Alvarez Antezana.
Correo electrónico: lulu19.lourdes@gmail.com
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