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ARTÍCULO ORIGINAL
Rev Psicol Hered. 2021; 14(2):47-57.
1 Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú
Programa de habilidades asertivas para la
interacción social en pacientes con anorexia y
bulimia nerviosa de una clínica especializada
de Lima
Assertive skills program for social interaction in patients with anorexia and bulimia nervosa from a specialized
clinic in Lima
Diana Marizol Pacheco Ponce 1
RESUMEN
El estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto del programa de habilidades asertivas para la interacción social
en una muestra de pacientes con anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) quienes asistían a una clínica
especializada de Lima. Para tales nes, se efectuó la investigación con un diseño de pre y post test, en un grupo de
49 pacientes diagnosticadas con trastorno de la conducta alimentaria, especícamente AN y BN, divididas en grupo
experimental (n = 24) y grupo control (n = 25), aplicándose la Escala de Habilidades Sociales de Gismero (EHS),
como instrumento de medición de la variable dependiente. Luego de la intervención, se obtuvieron diferencias
estadísticamente signicativas entre los grupos en las habilidades asertivas generales, así como en sus diferentes
factores (p < .05 y p < .01), a excepción del Factor I (autoexpresión en situaciones sociales) y el Factor V (hacer
peticiones). Se concluye que el programa es en general efectivo para mejorar algunas habilidades asertivas en esta
población.
PALABRAS CLAVE: Programa de habilidades asertivas, interacción social, anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa.
SUMMARY
This study had as aims to evaluate the effect of the assertive skills program for social interaction in a sample of
patients with anorexia nervosa (AN) or bulimia nervosa (BN) who attended a specialized clinic in Lima. For these
purposes, the research was carried out with a design of pre and posttest, in a group of 49 patients diagnosed with
eating disorder, AN and BN symptoms, divided into experimental group (n = 24) and control group (n = 25). The
Gismero´s Social Skills Scale (EHS), was used as an instrument to measure the dependent variable. After the
intervention, the results shown statistically signicant differences (p <.05 and p <.01) between the groups in general
assertive skills, as well as in their different factors, except for the Factor I (self-expression in social situations) and
the Factor V (making requests). It is concluded in the effectiveness of this program to increase certain assertive
skills in this population.
KEYWORDS: Assertive skills program, social interaction, anorexia nervosa, bulimia nervosa
Rev Psicol Hered. 2021; 14(2):47-57.
DOI: https://doi.org/10.20453/rph.v14i2.4176
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Programa de habilidades asertivas para la interacción social en pacientes
con anorexia y bulimia nerviosa de una clínica especializada de Lima
Rev Psicol Hered. 2021; 14(2):47-57.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, sobre todo en la cultura
occidental, se observa un incremento de los problemas
relacionados con el peso y la imagen corporal, los
adolescentes están muy inuenciados por los modelos
estéticos corporales de delgadez imperantes en la
sociedad, y la difusión de mensajes publicitarios pro-
adelgazamiento siguen un patrón sociodemográco
semejante al de la epidemiologia de la anorexia y la
bulimia nerviosa. Para entender de qué manera los
mensajes sobre el valor de la delgadez llegan a ser
parte de la imagen corporal ideal es necesario conocer
a los agentes encargados en su transmisión. Así, desde
un modelo sociocultural, la familia, el entorno social
próximo y los medios de comunicación constituyen
elementos claves en este proceso (Behar et al., 2006;
Lazo et al., 2015; Uzunian & Vitale, 2015).
En el contexto actual, la reverencia a la delgadez
desproporcionada, alentada por el ideal estético
dominante, es considerada uno de los factores
predisponentes en la manifestación de trastornos de la
conducta alimentaria (TAC) (Maganto; 2011, Maganto
& Goraigordobil, 2015). Dentro de los trastornos
alimentarios más conocidos tenemos la anorexia y
la bulimia nerviosa, los mismos que vienen siendo
diagnosticados con mayor frecuencia en la consulta
médica; psiquiatras y psicólogos estudian al paciente,
la familia y su entorno, no obstante, la complejidad de
estos trastornos aun conduce a diagnósticos erróneos
o tardíos lo cual enlentece el inicio de un tratamiento
acertado y la recuperación total en la primera etapa de
la aparición de los síntomas.
La American Psychiatric Association (2013) señala
que
La anorexia nerviosa se dene como la restricción
de la ingesta energética en relación a las
necesidades lo cual conduce a un peso corporal
signicativamente bajo. Este trastorno es producto
de la percepción distorsionada de la gura corporal
y el miedo exagerado a engordar o ganar peso;
incluso teniendo un peso signicativamente bajo.
(p.191)
Asimismo, la American Psychiatric Association
(2013) señala también que
La bulimia nerviosa se caracteriza por episodios
recurrentes de atracones alimentarios (ingesta
de gran cantidad de alimentos en corto tiempo
con sensación de pérdida de control sobre la
ingesta de los alimentos) y conductas compensatorias
inapropiadas (vómitos autoprovocados, abuso de
laxantes y diuréticos, periodos de ayuno o consumo
de fármacos), por lo menos una vez por semana,
para evitar el aumento de peso. (p.193)
Los trastornos de conducta alimentaria (TCA)
son considerados cuadros complejos debido a su
multicausalidad (Negrete, 2015; Duarte & Mendieta,
2019); así las implicancias que tienen en la salud
afectan la funcionalidad, tanto de la persona como
la familia que acompaña, debido a sus graves
consecuencias. Es por ello que son apreciados como un
problema de salud pública (Duarte & Mendieta, 2019)
por la relevancia social que representan, siendo las
mujeres jóvenes y adolescentes de países en desarrollo
y vías de desarrollo el grupo más vulnerable (Peláez
et al., 2005). Además, si estas pacientes no reciben
un abordaje apropiado, la morbilidad y mortalidad
aumenta.
Según datos de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), citados por Vander Elst Letzer (2019)
habría en el mundo más de 70 millones de personas
con algún TCA. Estos trastornos se hallan entre las
tres primeras enfermedades crónicas sufridas por
adolescentes mujeres en los países industrializados,
mostrando un incremento de sus casos hasta inicios
del nuevo siglo (Lazo et al., 2015). Los TCA afectan
aproximadamente entre el 3 y 5% de la población
adolescente y joven, en su mayoría mujeres (American
Psychiatric Association, 2013; Miranda, 2016; Nebot,
2017; Peláez-Fernández et al., 2005), a ello le podemos
sumar un 17% (Lazo et al., 2015; Miranda, 2016)
de adolescentes estudiantes con comportamientos
de riesgo para padecer TCA, teniendo a 1 de cada 4
adolescentes o jóvenes con un cuadro de conducta
alimentaria o comportamientos de riesgo para tenerlo.
Así, las consecuencias de caer en este trastorno
implican que un grupo de personas convivirá con
esta patología, de forma crónica o con síntomas
residuales (Lineros-Linero & Martínez-Núñez, 2018)
aumentando su riesgo a morir, el cual se estima en 0.5%
al año y crece exponencialmente cuando se sostiene a
través de los años, llegando a presentar muertes entre
el 5.6% a 10% por década por problemas en su salud
o suicidio (American Psychiatric Association, 2013;
Pérez, 2017). El problema no termina ahí pues los
seguimientos a 20 años reportan una mortalidad del
20%, y cuando presentan un peso inferior a 35 kg,
independientemente del tiempo la tasa de mortalidad
crece al 15% (García-Camba, 2007; Perpiña, 2014).
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Los TCA se caracterizan también por presentar
una variada comorbilidad psiquiátrica, lo que empeora
el cuadro y complica la evolución del mismo,
volviéndose un factor pernicioso, pues además de ello
incrementa la posibilidad de abandono del tratamiento
(Perpiña, 2014), perpetuándose así el cuadro. Dentro
de esta comorbilidad encontramos los trastornos del
estado de ánimo (depresión, bipolaridad, distimia) y
los trastornos de ansiedad, como la fobia social, que
menoscaba la interacción con otros, a ello se suman
desórdenes de la personalidad, además de alcoholismo
y abuso de sustancias (American Psychiatric
Association, 2006; Behar, 2010a; 2010b; López-
Gómez, 2007; Perpiña, 2014).
Todos estos factores deterioran la calidad de vida y
el bienestar de la persona, no solo su salud se perjudica
sino también su propia economía y los vínculos que
establece, llegando al aislamiento o deterioro en sus
relaciones interpersonales. Así lo demuestran diversas
investigaciones en esta población; por ejemplo, Ágh
et al. (2016) informaron que los pacientes jóvenes y
adultos con TCA presentan una baja calidad de vida
asociada a la salud por debajo de los grupos generales,
teniendo un mayor gasto y uso anual del servicio de
salud; donde el factor psicológico de la calidad de
vida es el más relevante (Baiano et al., 2014) sobre
todo en cuadros de conductas compulsivas al comer
y compensatorias (Jenkins et al., 2014); situación
similar se da en niños y adolescentes con cuadros
purgativos y por atracón, donde mostraban claras
diferencias en contraste con grupos sanos, con peores
resultados, afectando también su salud psicosocial
(Wu et al., 2019).
López y Treasure (2011) reeren que gran parte de
los adolescentes que padecen estos cuadros no acuden a
pedir ayuda profesional pese a que su salud se encuentra
afectada, incluso en riesgo de mayores complicaciones
para su propia vida, esto es asociado a una pobre
conciencia de enfermedad y escasa motivación para
buscar una mejoría. Por tanto, las conductas propias del
trastorno en marcha suelen ser ocultas o encubiertas,
y es en el entorno más próximo (usualmente padres,
pero también profesores y/o amigos) que se empieza
a detectar cambios, muchas veces por consecuencias
o problemas asociados (gastritis, amenorrea, caída
de cabello, problemas dentales, etc.), por lo que
estos pacientes son conducidos a tratamiento por
insistencia. La asistencia inicial suele ser brindada
por los médicos generales, pediatras, nutricionistas,
gastroenterólogos o ginecólogos, pero esa atención
puede quedar circunscrita al área de cada uno de
dichos profesionales, perdiéndose oportunidades
para hacer una derivación oportuna con profesionales
especializados en TCA.
Además, es posible que se enfatice solo los
problemas físicos o asociados a la comida, no
considerándose el aspecto de salud psicológica,
limitando, sin tenerlo en cuenta, aún más la posibilidad
de tratarlo, inclusive algunas indicaciones son usadas
por los pacientes como medios para continuar con las
conductas de la patología, reforzando esto último su
obsesión por el peso, cuerpo y comida, conllevando
el aislamiento social e impactando en sus relaciones
interpersonales debido a su baja autoestima, estado de
ánimo oscilante y décit en las habilidades asertivas
y/o sociales (Maganto & Goraigordobil, 2015).
En este sentido, la no intervención o la falta de
una atención especializada se vería reejada en
el incremento de la morbilidad y mortalidad del
cuadro (American Psychiatric Association, 2006),
conllevando una discapacidad social en la etapa adulta,
en palabras de Rymaszewska (2007), o constantes
conictos interpersonales, además de limitaciones
en el empleo de sus propios recursos para aplicar
estrategias brindadas en la terapia (Behar, 2010c).
Maganto y Goraigordobil (2015) destacan una serie
de factores explicativos de los trastornos alimentarios,
entre los que mencionan los décits en habilidades
sociales, como las dicultades de resolución de
problemas y décit para expresar emociones, recibir
críticas y valoraciones, siendo elementos clave de las
habilidades de interacción social. Una intervención
apropiada, especícamente en habilidades sociales,
mejora el aislamiento social, incrementa la seguridad
y favorece la toma de decisiones (Gismero, 2001);
disminuye la sintomatología central (Lázaro et al.,
2011), así como los cuadros asociados (Bados, 2017;
Nowakowski et al., 2013), asimismo, el incremento
de las habilidades asertivas apoyaría la construcción
de grupos de soporte, posibilitando el sostenimiento
de comportamientos saludables, reforzando un
entorno protector contra recaídas. En consecuencia,
una intervención que promueva y/o refuerce las
habilidades asertivas en pacientes con TCA muestra
los múltiples benecios que se pueden conseguir en
favor de la recuperación del mismo, mostrando así la
relevancia práctica del estudio en cuestión.
Gismero (2000) dene la conducta asertiva o
socialmente habilidosa como
el conjunto de respuestas verbales y no verbales,
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parcialmente independientes y situacionalmente
especícas, a través de las cuales un individuo
expresa en un contexto interpersonal sus
necesidades, sentimientos, preferencias, opiniones
o derechos sin ansiedad excesiva y de manera no
aversiva, respetando todo ello en los demás, que trae
como consecuencia el autoreforzamiento y
maximiza la probabilidad de conseguir refuerzo
externo. (p.14)
En suma, al mejorar las habilidades asertivas para
la interacción social en los pacientes con anorexia
y bulimia nerviosa, se obtendría una disminución
de la aparición de síntomas centrales del cuadro
alimentario; asimismo, podría contribuir también a
mejorar la percepción de la autoecacia y calidad de
vida del paciente, así como su capacidad de adaptación
a situaciones nuevas, favoreciendo el mantenimiento a
largo plazo de los cambios alcanzados.
La presente investigación tuvo como objetivo
general determinar el efecto del programa de
habilidades asertivas en las habilidades sociales para
la interacción en pacientes con anorexia o con bulimia
nerviosa de una clínica especializada de Lima, y
como objetivos especícos: 1. Identicar el efecto del
programa en el factor de autoexpresión en situaciones
sociales; 2. Identicar el efecto del programa en
el factor de defensa de los propios derechos como
consumidor; 3. Identicar el efecto del programa en
el factor de expresión de enfado o disconformidad;
4. Identicar el efecto del programa en el factor de
decir no y cortar interacciones; 5. Identicar el efecto
del programa en el factor de hacer peticiones; y 6.
Identicar el efecto del programa en el factor de iniciar
interacciones positivas con el sexo opuesto.
MÉTODO
Participantes
Participaron inicialmente 60 pacientes mujeres
y con edades entre 12 y 30 años cuyo diagnóstico
establecido es el de anorexia o bulimia nerviosa y
que asistían a un programa de clínica de día en un
centro especializado de Lima en el abordaje de TCA
y trastornos asociados. El tipo de muestreo empleado
fue el no probabilístico por conveniencia (Hernández
et al., 2014). Las participantes fueron asignadas al azar
a los grupos (experimental y control), correspondiendo
inicialmente 30 pacientes a cada grupo. La muestra
nal quedó conformada por 49 pacientes; ya que
dos participantes del grupo experimental cumplieron
algunos criterios de eliminación y cuatro se retiraron
del programa, situación similar sucedió en el grupo
control.
Instrumentos
Se empleó la Escala de Habilidades Sociales (EHS)
que fue creada por Elena Gismero (2000) a nales de
la década de 1990. La EHS está compuesta por 33
ítems, 28 de los cuales están redactados en el sentido
de falta de aserción o décit de habilidades sociales y
5 de ellos en el sentido positivo. Para cada ítem existen
cuatro alternativas de respuesta: A = No me identico,
en la mayoría de las veces no me ocurre o no lo haría,
B = No tiene que ver conmigo, aunque alguna vez me
ocurra, C = Me describe aproximadamente, aunque no
siempre actúe así o me sienta así, D = Muy de acuerdo,
me sentiría así o actuaría así en la mayoría de los casos.
Gismero (2000) al estudiar la validez del EHS
mediante el análisis factorial reveló seis sub-escalas
o factores: La autoexpresión en situaciones sociales
compuesta por los ítems 1, 2, 10, 11, 19, 20, 28 y 29;
la defensa de los propios derechos como consumidor
formada por los ítems 3, 4, 12, 21 y 30; la expresión
de enfado o disconformidad abarca los ítems 13, 22,
31 y 32; el saber decir no y cortar interacciones está
compuesta por los ítems 5, 14, 15, 23, 24 y 33; el saber
hacer peticiones consta de los ítems 6, 7, 16, 25 y 26;
e iniciar interacciones positivas con el sexo opuesto
tiene como ítems 8, 9, 17, 18 y 27.
En Perú, Ruiz y Quiroz (2014) estimaron la
conabilidad de la EHS, mediante el método de
consistencia interna alcanzando los siguientes índices:
Autoexpresión de situaciones sociales (.887); Defensa
de los propios derechos como consumidor (.876);
Expresión de enfado o disconformidad (.887); Decir
no y cortar interacciones (.895); Hacer peticiones
(.892); Iniciar interacciones positivas con el sexo
opuesto (.873); y Escala General (.902); demostrando
así, sus bondades técnicas de conabilidad. Además,
estudiaron la validez de constructo, a través del
método de correlación ítem-test, registrando índices
de correlación que superan el valor mínimo requerido
de .20, los mismos que oscilan entre .25 y .37; en
adolescentes estudiantes de secundaria de la ciudad de
Trujillo.
En un estudio más reciente, la EHS fue adaptada
por Palacios (2017) en Lima (Perú), en adolescentes
del distrito de Comas. La muestra se conformó por
378 adolescentes (196 hombres y 182 mujeres),
cuyas edades uctuaron entre los 12 a 17 años,
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seleccionados mediante el muestreo no probabilístico
por conveniencia. La validez se determinó a través
de la correlación ítem-test, obteniendo valores que
oscilaron entre .330 y .635 y se halló la abilidad
mediante el método de consistencia interna, utilizando
el estadístico de Alpha de Cronbach, obteniendo
resultados elevados para sus factores (α> .860) y
.927 para el puntaje total. Se construyeron baremos
tomando en cuenta las variables de sexo, edad y tipo
de familia. En la presente investigación se utilizó la
versión adaptada de EHS de Palacios (2017).
Procedimiento
Se procedió, en primer lugar, a coordinar los
permisos respectivos para poder trabajar con la muestra
señalada. Igualmente, se presentó el consentimiento
informado a los participantes y familiares, aplicándose
(previa aceptación y rma del formato) la EHS
de manera grupal en un tiempo aproximado de 15
minutos. De esta forma, se obtuvo las puntuaciones
pre-test en las habilidades asertivas. En segundo
lugar, se realizó la conformación de cada grupo
(experimental y control). Luego, se aplicó el programa
Preparándonos para disfrutar para el entrenamiento
en habilidades asertivas para la interacción social
al grupo experimental, este programa se diseñó
después de la revisión de diferentes estudios sobre la
intervención de habilidades sociales en adolescentes y
jóvenes adaptándose para la población objetivo de este
estudio. Estuvo constituido por 20 sesiones, 2 sesiones
por semana con una duración de 90 minutos cada sesión.
Las técnicas utilizadas fueron la psicoeducación,
instrucción verbal, lluvia de ideas, modelado, role
playing, retroalimentación y reforzamiento, tareas y
revisión de la tarea. El grupo control asistió a terapia
y participó en las sesiones grupales y ocupacionales.
Posteriormente, al terminar la sesión 20 de intervención
se realizó la última evaluación con la EHS en ambos
grupos. Los datos fueron analizados con el programa
SPSS 22.0. Se obtuvieron las medidas de tendencia
central y de dispersión. Asimismo, se analizó la
distribución de los datos, mediante la prueba Shapiro
Wilk, encontrándose una distribución de datos
semejante a la normalidad. Tomando en cuenta ello se
decidió el uso de la prueba t de Student para grupos
independientes y para grupos relacionados, para los
análisis comparativos. Finalmente, para la estimación
del tamaño del efecto se usó el estadístico d de Cohen
(1988).
RESULTADOS
La tabla 1 presenta las puntuaciones de la variable
dependiente al inicio del programa (pre-test) del
grupo control y del grupo experimental. Los datos
muestran que no existen diferencias estadísticamente
signicativas en las habilidades asertivas en
forma general, así como en los distintos factores,
manteniéndose la hipótesis nula de igualdad de medias
entre los grupos; ello permite inferir que ambos
grupos inician el programa con un nivel similar en las
habilidades asertivas.
La Tabla 2 presenta la comparación de las
puntaciones post-test entre los grupos. Se encontró que
existen diferencias estadísticamente signicativas (p <
.05) en los factores II y III, además de la puntuación
total; así como en los factores IV y VI (p < .01).
Asimismo, no se hallaron diferencias estadísticamente
signicativas en los factores I y V. Se aprecia que el
tamaño del efecto varía entre moderado (Factores II,
III, IV y la Escala Global) y grande (Factor VI), de
acuerdo a los criterios sugeridos por Cohen (1988).
Asimismo, la tabla 3 muestra el impacto de la
manipulación de la variable independiente en las
habilidades asertivas en el grupo experimental,
Tabla 1. Comparación de las habilidades asertivas antes del tratamiento en el grupo control y el
grupo experimental
Factores Experim.
M(DE)
Control
M(DE) t(47) p
Autoexpresión en situaciones sociales (F I) 24(5.7) 23(5.5) .59 .55
Defensa de los propios derechos (F II) 14.2(2.7) 14(3.5) .23 .81
Expresión de enfado (F III) 12(2.6) 11.2(2.8) 1.02 .31
Decir no y cortar interacciones (F IV) 17.7(3.5) 15.3(4.7) 1.97 .06
Hacer peticiones (F V) 16(2.0) 15(3.3) 1.25 .21
Iniciar relaciones positivas (F VI) 12.5(2.3) 13(2.3) .58 .56
Escala Global 96.7(15.4) 91.8(18.3) 1.00 .32
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Tabla 2. Comparación de las habilidades asertivas después del tratamiento en el grupo control y el grupo
experimental
Factores Experim.
M(DE)
Control
M(DE) t(47) p d
Autoexpresión en situaciones sociales (F I) 26.3(4.8) 23.9(5.6) 1.58 0.121 -
Defensa de los propios derechos (F II) 16(1.9) 14.2(3.3) 2.34 0.023 0.67
Expresión de enfado (F III) 12.8(2.1) 11(2.6) 2.59 0.013 0.74
Decir no y cortar interacciones (F IV) 19.1(3.2) 16.1(4.2) 2.76 0.008 0.79
Hacer peticiones (F V) 15.8(2.4) 15.4(2.9) 0.56 0.577 -
Iniciar relaciones positivas (F VI) 14.6(1.9) 12.5(2.9) 2.96 0.005 .85
Escala Global 105(12.2) 93.1(18) 2.60 0.012 0.75
Tabla 3. Comparación de las habilidades asertivas antes y después del tratamiento en el grupo experimental
Factores Pretest
M(DE)
Postest
M(DE) t(23) p d
Autoexpresión en situaciones sociales (F I) 24(5.7) 26.3(4.8) 3.55 0.002 0.72
Defensa de los propios derechos (F II) 14.2(2.7) 16(1.9) 3.67 0.001 0.74
Expresión de enfado (F III) 12(2.1) 12.7(2.1) 1.28 0.213 -
Decir no y cortar interacciones (F IV) 17.7(3.4) 19(3.2) 2.26 0.033 0.46
Hacer peticiones (F V) 16(2) 15.8(2.4) -.38 0.702 -
Iniciar relaciones positivas (F VI) 12.6(2.3) 14.5(1.9) 4.40 <.001 0.89
Escala Global 96.7(15.6) 105(12.2) 4.57 <.001 0.93
Tabla 4. Comparación de las habilidades asertivas estimadas antes y después del tratamiento en el grupo
control
Factores Pretest
M(DE)
Postest
M(DE) t(24) p
Autoexpresión en situaciones sociales (F I) 23(5.5) 23.9(5.6) 1.84 0.07
Defensa de los propios derechos (F II) 14(3.5) 14.2(3.3) 0.20 0.83
Expresión de enfado (F III) 11.2(2.8) 10.9(2.6) -.65 0.51
Decir no y cortar interacciones (F IV) 15.4(4.7) 16.1(4.2) 1.21 0.23
Hacer peticiones (F V) 15(3.3) 15.4(2.9) 0.61 0.54
Iniciar relaciones positivas (F VI) 13(3) 12.4(2.9) -1.15 0.26
Escala Global 91.8(18.3) 93(18) 0.62 0.53
pues se contrastan las puntuaciones tanto antes de
iniciar el tratamiento, como después de recibirlo.
Se observa un incremento de los valores medios
en las habilidades asertivas luego de recibir el
programa. De esta forma, los datos arrojan diferencias
estadísticamente signicativas (Factores I, II y IV;
p < .05) y (Factor VI y Escala global, p < .001); sin
embargo, los factores III y V no presentan diferencias
estadísticamente signicativas (p > .05). Se aprecia
que el tamaño del efecto varía entre pequeño (Factor
IV), moderado (Factores I y II) y grande (Factor VI
y la Escala Global), según criterios propuestos por
Cohen (1988). Finalmente, en la tabla 4 se presenta
el análisis comparativo de las puntuaciones del pre
y el post-test del grupo control, se aprecia que no
existen diferencias estadísticamente signicativas
entre dichas puntaciones; es decir, el grupo control no
mostró cambios en sus habilidades asertivas luego del
tratamiento.
DISCUSIÓN
Actualmente, diversos estudios (Galindo, 2012;
Instituto de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo
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Noguchi”, 2010) señalan el incremento signicativo
de casos de TCA y entre los diagnósticos más
usuales tenemos a la anorexia y la bulimia nerviosa.
Asimismo, la edad de inicio se torna cada vez hacia
comienzos más tempranos en la adolescencia y la
niñez, siendo las mujeres quienes tienen una mayor
probabilidad de presentarlos en comparación con
los varones, estableciéndose una relación de 9 a 1,
respectivamente (Peláez-Fernández et al., 2010). Por
tanto, nos encontramos frente a un problema de salud
pública importante que crece y se extiende a distintos
sectores en nuestro medio (Instituto de Salud Mental
“Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”, 2010), y que es
motivo de preocupación debido a la tasa de mortalidad
de los pacientes que presentan tales cuadros, además
de manifestarse junto con trastornos adyacentes, por lo
que se habla de comorbilidad, agravándose aún más el
cuadro.
Cabe resaltar que no existe un solo factor que
explique dicha patología, sino que se entiende a través
de la multicausalidad de variables y de su interacción
(Negrete, 2015; Duarte & Mendieta, 2019). Entre esas
variables destaca la presión social de la cultura de la
delgadez, vale decir los patrones de estética en relación
al cuerpo, que se aceptan como una norma o ideal a
alcanzar, al cual se le atribuye éxito social (Uzunian
& Vitalle, 2015); además estos pacientes provienen de
entornos familiares caóticos, ya sea rígidos, críticos,
con pobre interacción de sus miembros o muy ansiosos,
excesivamente cohesionados, que no favorecen el
desarrollo de habilidades para su desenvolvimiento
en etapas posteriores (De los Santos, 2007). Otras
variables que inuyen en la aparición y mantenimiento
de las alteraciones de la conducta alimentaria son las
características clínicas de dicha población; al respecto
Behar et al. (2006) y Gismero (2001) maniestan que
entre las características más comunes se encuentran
la conducta alterada al comer, la baja autoestima, la
inestabilidad emocional y el décit en las habilidades
sociales; por ello se aconseja una intervención grupal
dirigida por un grupo de profesionales especializados
en estos trastornos.
Como se puede apreciar, estas particularidades
van a impactar en las relaciones interpersonales de
estos pacientes, convirtiéndose en factores de riesgo
y mantenedores de los síntomas, es por ello que
dentro de las variables que se ha investigado (De la
Cruz, 2010) y que se establece como una de las que
clínicamente son relevantes para desarrollar en los
pacientes con anorexia y bulimia están las habilidades
asertivas (Behar et al., 2006), las mismas que se
asocian a un manejo apropiado de las emociones
(Uzunian & Vitalle, 2015). Al respecto, Behar (2010c)
maniesta que las personas con anorexia y bulimia
nerviosa muestran dicultad para relacionarse y
aceptar los cambios que trae la vida adulta, siendo
aconsejable la evaluación sistemática y constante
de las capacidades asertivas, ya que estos factores
comprenden dicultades para poner límites a otras
personas, expresar sus sentimientos y opiniones o
discrepar de manera independiente; por ello, debemos
considerar de forma conjunta los desajustes que se
presentan en las relaciones interpersonales, además
de contribuir en el abordaje terapéutico tanto en la
intervención como en la prevención de los trastornos
alimentarios. Por su parte, Uzunian y Vitalle (2015)
concluyen que mientras más repertorio de habilidades
sociales tenga un adolescente, se encuentra más
protegido de presentar este tipo de trastornos.
Asimismo, las investigaciones apuntan a que el
décit en habilidades asertivas no solo actúa como
factor de riesgo (Uzunian & Vitalle, 2015), sino que
se comporta como una variable de mantenimiento
(Fairburn et al., 2003) que empeora y/o agrava el
cuadro, contribuyendo así a su cronicación (Bandini
et al., 2013) y el riesgo de mortalidad (American
Psychiatric Association, 2013; García-Camba, 2007;
Pérez, 2017); además de aumentar la posibilidad de
abandono de tratamiento y dicultades para emplear
estrategias aprendidas en tratamiento, impactado así
también en el curso de la intervención.
Es en este contexto que el objetivo del presente
estudio se torna relevante, tanto de forma teórica, como
en la práctica clínica, pues está demostrada la relación
entre los síntomas de los TAC y las dicultades en
las habilidades asertivas (Behar, 2010c; Behar et al.,
2006) para el desarrollo en su esfera social. En este
punto León et al. (2008) encontraron que determinadas
conductas alimentarias de riesgo o anómalas (hacer
dietas restrictivas, preocupación por el peso y/o
cuerpo) estaban asociadas a las habilidades sociales
en adolescentes. También Martínez (2014) resalta la
relación entre los trastornos de la conducta alimentaria
y las habilidades sociales, así como la necesidad de
contar con programas de intervención, además de
estrategias o técnicas basadas en evidencia empírica,
para mejorar y revertir los cuadros de patología
alimentaria; el autor puntualiza que el incremento de
estas destrezas sociales favorecería el establecimiento
de redes de apoyo para el sostenimiento de las
conductas saludables, consolidándose así su entorno
social como un factor protector para las recaídas.
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Programa de habilidades asertivas para la interacción social en pacientes
con anorexia y bulimia nerviosa de una clínica especializada de Lima
Rev Psicol Hered. 2021; 14(2):47-57.
En este sentido, bajo la conceptualización de los
TCA y su relación con las competencias sociales,
se procedió a determinar el efecto del programa
de habilidades asertivas sobre las habilidades de
interacción social en pacientes con anorexia y
bulimia nerviosa. Los resultados mostraron que en
el pre-test no hubo diferencias entre los grupos en
las puntuaciones de ninguna de las variables, lo que
indica la equivalencia inicial de los grupos.
El análisis comparativo de los grupos control
y experimental en la fase post tratamiento permite
apreciar la elevada efectividad del programa de
intervención, pues las diferencias halladas son
estadísticamente signicativas tanto en la escala
global (12 puntos a favor del grupo experimental)
como en los factores Defensa de los propios derechos
(II), Expresión del enfado o de la disconformidad (III),
Decir no y cortar interacciones (IV), además del Factor
Iniciar relaciones positivas con el sexo opuesto (VI),
observándose una mayor puntuación en los sujetos del
grupo experimental. Tales efectos tienen una magnitud
entre mediana y grande, vale decir que las diferencias
reportadas entre el grupo control y experimental son
importantes y de una magnitud considerable. Por
otro lado, el Factor Hacer peticiones (V) y el Factor
Autoexpresión en situaciones sociales (I) no muestran
diferencias estadísticamente signicativas.
Desde el punto de vista de la comparación entre
pre y post-test, los cambios en el grupo experimental
luego de recibir la intervención son evidentes; por
ejemplo, la puntuación global de habilidades asertivas
se incrementó en casi 9 puntos, la diferencia en los
distintos factores está presente, a excepción del factor
V (Hacer peticiones), que se mantuvo prácticamente
sin cambio; en cuanto al Factor I, si bien la diferencia
entre el pre y el post-test es signicativa, ese
incremento no alcanza para determinar una diferencia
en el post-test frente al grupo control. Por tanto, no se
podría armar que el programa haya tenido efecto en
este factor.
El Factor Iniciar relaciones positivas con el sexo
opuesto (VI) demuestra magnitudes de cambios
importantes, siendo uno de los puntos fuertes del
programa. Al parecer, el resultado tiene que ver
con algún factor de modelado, considerando que
los participantes probablemente reciben constante
retroalimentación asociada a este tipo de situaciones
sociales; vale decir, que suelen tener refuerzos
constantes, lo que quizá es facilitado también
por la edad de los participantes, que favorece un
mayor interés en esta área. Así se puede conjugar
el aprendizaje por modelado o vicario, además de
los ensayos conductuales, siendo el feedback y los
refuerzos sociales importantes por parte del grupo, tal
como lo mencionan Caballo et al. (2010).
Al respecto, podemos mencionar que autores como
Pérez (2008) obtuvieron cambios en las habilidades
sociales en una muestra similar a la del presente estudio;
del mismo modo, Tornero et al. (2014) observaron
un aumento de la autoestima, menor insatisfacción
y distorsión de la imagen corporal, y especialmente
mejoras en las relaciones interpersonales, lo que
puede ayudar a la prevención de recaídas; este último
punto es importante, ya que como se mencionaba
anteriormente, las habilidades para la interacción
social, como son las conductas asertivas, pueden ser
un factor preventivo y de recuperación para mejoras
en los poblaciones de riesgo o con el trastorno en
curso, por lo cual el presente programa se convierte en
una evidencia importante para el abordaje de dichas
patologías.
Los resultados observados en el Factor V podrían
explicarse en base a condiciones de falta de seguridad
y dicultad para tolerar negativas o a la presencia de
ideas limitantes. Al respecto, Caballo (2007, 2005)
menciona que, entre las dicultades relacionadas con
hacer peticiones, puede observarse temor al rechazo,
dicultades para escuchar el no o no ser aceptado, o
creencias irracionales como pensar que quien pide
está obligado a dar o mejorar incluso el favor, estas
características van de la mano con rasgos ya descritos
por Behar (2010c) y Gismero (2001). Por su parte,
Uzunian y Vitalle (2015) señalan que las creencias y
pensamientos negativos se asocian a las dicultades
emocionales limitando el empleo de las habilidades
asertivas debido a la presencia de los patrones de
éxito y fracaso social. Otro aspecto a tener en cuenta
es la tipología del TCA. Encontramos que los cuadros
purgativos se asocian a desconanza interpersonal
(Arcelus et al., 2013), lo que podría aunarse con las
creencias distorsionadas, el temor al rechazo y a recibir
negativas ante intentos de pedir o lograr obtener algo,
tornándose más complicado el empleo del nuevo
repertorio conductual.
En resumen, la aplicación del programa de las
habilidades asertivas para la interacción social en
pacientes con anorexia y bulimia nerviosa reporta
evidencia empírica de que la intervención es altamente
efectiva para el incremento de las habilidades asertivas,
tales como la Defensa de los propios derechos, Decir
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Programa de habilidades asertivas para la interacción social en pacientes
con anorexia y bulimia nerviosa de una clínica especializada de Lima
Rev Psicol Hered. 2021; 14(2):47-57.
no y Cortar interacciones y Expresión de enfado, así
como para Iniciar relaciones positivas con el sexo
opuesto, más no para los factores de Autoexpresión
en situaciones sociales (Factor I) y Hacer peticiones
(Factor V).
Además, el presente trabajo incluye información
sobre el tamaño del efecto, tal como es requerido por
la American Psychological Association. Se aprecia
que las diferencias observadas entre los grupos en
las puntuaciones post-test que son estadísticamente
signicativas muestran además un tamaño de efecto
grande, lo cual conrma que los efectos del programa,
globalmente y en la mayoría de los factores medidos,
son considerables.
Ello permite inferir no solo el aumento de las
habilidades asertivas, sino también indirectamente
suponer mejoras en la regulación emocional (Bandini
et al., 2013) y en la calidad de vida, especialmente
en el área psicológica, la cual se ve deteriorada por
el cuadro, donde la intervención ayuda al bienestar
del paciente (Ágh et al., 2016; Wu et al., 2019). Por
su parte Raykos et al. (2014) enfatizan los cuadros
restrictivos como entidades con mayores dicultades
en la habilidad social, lográndose con el programa
mejores estrategias para la actuación social del
paciente, lo que puede contribuir a un mejor abordaje
de cuadros comórbidos, especialmente de ansiedad
(Arcelus et al., 2013; Bados, 2017), puesto que las
habilidades asertivas implican la práctica constante de
exposición a situaciones que generan algún malestar,
siendo este principio uno de los más efectivos para el
abordaje de la ansiedad (Bados, 2017).
Otro aspecto a resaltar en el presente estudio es
el de la intervención grupal. Al respecto, Okamoto
et al. (2017), además de señalar los benecios en
las habilidades y el sostenimiento a largo plazo de
los cambios en la sintomatología asociada y cuadros
comórbidos gracias a la intervención con componentes
sociales, resaltaron la modalidad de intervención
grupal al referir que esta forma de tratamiento ofrece
ahorro en tiempo y economía para los pacientes y
promueve mejoras en las habilidades sociales y en
el desarrollo de la autoconciencia, aumentando la
adhesión al tratamiento.
Los resultados tienen importancia práctica, ya
que la mejora de las habilidades asertivas para la
interacción social favorece la disminución de síntomas
centrales del cuadro alimentario (Okamoto et al.,
2017) sobre todo en cuadros de bulimia, tal como lo
menciona Behar (2010c), así como el mantenimiento
de los cambios alcanzados a largo plazo (Fairburn et
al., 2003; Okamoto et al., 2017); lo contrario perpetúa
los síntomas y empeora los resultados (Bandini et al.,
2013).
Correspondencia
Diana Marizol Pacheco Ponce
Correo electrónico: dianapachecoponce@gmail.com
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