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ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Rev Neuropsiquiatr. 2022; 85(2): 95-106
Esta obra está bajo
una Licencia Creative Commons
Atribución 4.0 Internacional.
1 Centro Básico de Investigación en Demencia y Enfermedades Desmielinizantes del Sistema Nervioso, Instituto
Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú.
2 Clínica Delgado. Lima, Perú.
3 Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, EsSalud. Chiclayo, Lambayeque, Perú.
4 Clínica “EL Golf”. Lima, Perú.
5 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
6 Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud. Callao, Perú.
7 Clínica Anglo Americana. Lima, Perú.
8 Hospital María Auxiliadora. Lima, Perú.
9 Resocentro. Lima, Perú.
10 Hospital Central de la Policía Nacional del Perú. Lima, Perú.
11 Hospital Central FAP. Lima, Perú.
12 Clínica Internacional. Lima, Perú.
13 UNILABS-CIMEDIC. Lima, Perú.
14 Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco. Cusco, Perú.
15 Hospital Nacional Carlos Alberto Seguín Escobedo, EsSalud. Arequipa, Perú.
16 Clínica San Juan de Dios. Arequipa, Perú.
17 Hospital Nacional Adolfo Guevara Velasco, EsSalud. Cusco, Perú.
18 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú.
Consenso peruano para el uso de la resonancia
magnética en el diagnóstico y seguimiento de
pacientes con esclerosis múltiple
Peruvian consensus for the use of Magnetic Resonance Imaging in the diagnosis and follow-up of patients
with Multiple Sclerosis
César Caparó-Zamalloa 1,2, José A. Cabrejo-Bravo 3, Carlos Castañeda-Barba 4,5, Jaqueline Cortez-
Escalante 1, Ana Cruz-Cruz 6, Iván Dueñas-Pacheco 7,8, Diego Escalante-Narrea 9, Ronald Escalante-Rojas
10, Jessica Gonzalez-Mujica 11,12, Alembert Guevara-Vidal 13, Charles Huamani 14, Julio C. Nisiama-Vera 15,16,
Carlos A. Pérez-Alviz 17, Liliana E. Rodríguez-Kadota 2,18, Pamela A. Vega-Wong 12.
RESUMEN
El uso de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con esclerosis múltiple (EM)
ha optimizado el cuidado de los pacientes afectados. Diversos grupos internacionales de trabajo han intentado
claricar y normatizar el uso global de la RM pero, en muchas ocasiones, se extrapolan datos de otras regiones que
no contemplan la realidad de cada lugar o son difíciles de implementar. Objetivo: Consensuar aspectos relacionados
con el uso de RM en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con EM en el Perú. Material y Métodos: Un grupo
de expertos peruanos, conformado por neurólogos y radiólogos, condujo la elaboración del consenso mediante
metodología de ronda de encuestas a la distancia. Resultados: Las recomendaciones, basadas en la evidencia
publicada y en el criterio de los expertos, enfocaron tanto el rol de las técnicas convencionales de RM como el
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DOI: https://doi.org/10.20453/rnp.v85i2.4227
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de la medición de la atroa cerebral en pacientes con EM al momento del diagnóstico y durante el periodo de
seguimiento. Conclusiones: Las recomendaciones del consenso podrán potencialmente homogenizar y optimizar el
cuidado y seguimiento de pacientes con EM en nuestro país.
PALABRA CLAVE: Esclerosis múltiple, resonancia magnética, consenso, Perú.
SUMMARY
The use of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in the diagnosis and follow-up of patients with Multiple Sclerosis
(MS) has optimized the care of the aected patients. Several international working groups have tried to clarify
and standardize the global use of MRI but, on many occasions, data are extrapolated from other regions, do not
contemplate local realities or are dicult to implement. Objective: To reach a consensus on aspects related to
the use of MRI in the diagnosis and follow-up of patients with MS in Peru. Material and Methods: A group
of Peruvian experts (neurologists and radiologists) worked on the elaboration of the consensus using a remote
survey round methodology. Results: The recommendations, established on the basis of published evidence and on
the experts’ criteria, focused on the role of both, the conventional MRI techniques and the measurement of brain
atrophy in MS patients both at the time of diagnosis and during the follow-up period. Conclusions: The consensual
recommendations could potentially assist in the standardization and optimization of the care and follow-up of
patients with MS in our country.
KEY WORDS: Multiple sclerosis, magnetic resonance, consensus, Peru.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad
crónica degenerativa de etiología autoinmune que
afecta preferentemente adultos jóvenes entre los
18 y 40 años, constituyendo la primera causa de
discapacidad física de origen no traumático en varios
países del mundo (1-4).
La precisión (sensibilidad) de la resonancia
magnética (RM) para detectar lesiones, tanto en el
cerebro como en la médula espinal, han llevado a
su inclusión en forma progresiva tanto en el proceso
diagnóstico como en el seguimiento de los pacientes
para identicar la progresión de la enfermedad y la
respuesta a las terapias implementadas, con el n
de controlar mejor el proceso patológico (5-10). Sin
embargo, a pesar del rol cada vez más claro de la
RM en la EM, persiste determinada incertidumbre
respecto a qué técnicas utilizar, cuando aplicarlas
y cómo interpretarlas, así como otros aspectos en la
práctica clínica diaria (2,11,12,13,14), especialmente
ante la aparición de nuevas técnicas que permiten
una mejor visualización del proceso patológico. Es
así como surgen grupos de trabajo internacionales,
que tienden a claricar y normatizar el uso de la RM
tanto al momento del diagnóstico como durante el
seguimiento de los pacientes con EM (11-13). Sin
embargo, en muchas ocasiones, las recomendaciones
internacionales no contemplan la realidad de cada
lugar o son difíciles de implementar (15,16). Es por
ello por lo que, contar con recomendaciones locales
del uso de estas técnicas adaptadas al contexto, es de
suma utilidad para guiar al profesional actuante en el
uso de estas.
Considerando lo anterior, el presente consenso
peruano para el uso de RM en pacientes con EM, tuvo
el objetivo de proveer las recomendaciones especícas
sobre la implementación de la RM en el diagnóstico
y en el seguimiento de pacientes con EM en nuestro
país.
MATERIAL Y MÉTODOS
Un panel de especialistas en neurología y radiología
de Perú, dedicados al cuidado de pacientes con EM,
se reunió durante 2021 en diversas oportunidades vía
virtual para llevar adelante el objetivo planteado. La
selección de los expertos se basó en su experiencia
en el seguimiento de pacientes con la enfermedad.
Para concretar el consenso se siguió la metodología
de ronda de cuestionarios y discusión presencial
y virtual de escenarios y situaciones (17,18). Se
consultó sobre el grado de acuerdo de cada experto
con una determinada armación relacionada al
uso de la RM para el diagnóstico y seguimiento de
pacientes con EM. Operativamente, se realizaron tres
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rondas virtuales para la evaluación, por parte de cada
profesional de las armaciones generadas. Una vez
que se generó el consenso sobre las armaciones, se
realizó una cuarta ronda virtual de consenso general
y revisión nal de éstas. Durante el proceso, cada
experto tuvo a disposición una extensa bibliografía
para su consulta. En cada ronda virtual, se indagó
sobre el grado de acuerdo de cada participante con
una determinada armación. Se recibió de cada uno
la respuesta en las distintas instancias del trabajo y se
vio el grado de acuerdo general, así como también se
evaluaron las observaciones generadas.
Tras el consenso de las armaciones, se avanzó con
la redacción del manuscrito, el cuál fue posteriormente
circulado entre los autores para su acuerdo nal y
comunicación:
A: Recomendaciones para el uso de la RM al
momento del diagnóstico
Se recomienda seguir los criterios diagnósticos
McDonald 2017 para realizar el diagnóstico de forma
precisa y precoz de EM.
No existe en la actualidad un test biológico
especíco, que permita hacer el diagnóstico de EM (1).
El mismo se basa, actualmente, en criterios clínicos
y radiológicos, que en los últimos años cambiaron y
avanzaron debido a la mejor comprensión del proceso
patológico y por los avances tecnológicos (9,10,19).
Los criterios diagnósticos actuales de EM se basan en
la detección de lesiones en el sistema nervioso central,
diseminadas en tiempo y espacio y por la exclusión de
otras enfermedades que puedan simularla. De acuerdo
con los últimos criterios de McDonald 2017 (19),
desde el primer evento clínico se podría, junto con la
RM, identicar la diseminación en el tiempo y espacio
y así llegar al diagnóstico (tabla 1).
Se recomienda estandarizar el protocolo de RM
cerebral y medular (inicial y posteriores), para el
seguimiento de pacientes con EM.
La estandarización del protocolo de RM tanto a
nivel cerebral como medular en los centros
involucrados en el diagnóstico y seguimiento de
pacientes de EM es de suma importancia (11,13,20,21).
Actualmente en nuestra región, existe mucha variación
en las secuencias obtenidas, en el espesor de los cortes
y en otros aspectos relacionados con la técnica de
adquisición, que generan dicultades al momento
del diagnóstico, así como durante el seguimiento de
pacientes con EM o sospecha de EM (11,13,22). Es
por ello que este aspecto debería ser el paso inicial del
proceso relacionado al uso de RM en pacientes con la
enfermedad. Recientemente el grupo MAGNIMS hizo
una actualización sobre el proceso de estandarización
de la adquisición de la resonancia con el objetivo
homogeneizar el proceso (22).
Se recomienda que la RM de cerebro o médula
realizada al momento del diagnóstico o seguimiento
sea realizada en un resonador de al menos 1.5 Tesla.
Existe evidencia de qué en resonadores de
menor campo, la detección de lesiones, sobre todo
a nivel medular se diculta (22), en consecuencia,
se recomienda que todos los estudios de RM sean
efectuados en resonadores de alto campo (mínimo
1.5 T), con el n de permitir la identicación de
lesiones de forma apropiada, así como de facilitar
el seguimiento de pacientes comparando estudios a
través del tiempo (23,24). Aunque los resonadores de
3 T proporcionan una mayor identicación de lesiones
en tiempos más cortos, no hay evidencia de que este
campo conduzca a una aceleración en el diagnóstico
siempre que el protocolo estandarizado sea aplicado
como fuera mencionado previamente (22).
Se recomienda que toda resonancia magnética
efectuada ante la sospecha diagnóstica incluya
contraste endovenoso.
Tabla 1. Criterios de RM de diseminación en tiempo y
espacio en EM, actualizados McDonald 2017 (19).
Criterios de diseminación en espacio por RM
Presencia de una o más lesiones en T2 características
de EM en al menos dos de las siguientes
localizaciones
- Yuxtacortical/cortical
- Periventricular
- Infratentorial
- Médula espinal
Criterios de diseminación en tiempo por RM
Presencia de una nueva lesión en T2 y/o una
lesión que realce con gadolinio en una resonancia
magnética de seguimiento respecto de la basal,
independientemente del tiempo transcurrido entre los
estudios ó
Presencia simultánea de lesiones típicas de EM tanto
con y sin realce con gadolinio en cualquier momento.
EM= esclerosis múltiple; RM= resonancia magnética
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El uso de agentes de contraste basados en gadolinio
provee de información muy relevante al momento
del diagnóstico, tanto para evidenciar aspectos
relacionados con la diseminación en tiempo, con el
pronóstico, así como con aspectos relacionados con
el diagnóstico diferencial (19, 22). Por lo anterior
es altamente recomendable que, al momento del
diagnóstico, la RM se efectúe con contraste (19,22). Es
importante que se dejen transcurrir al menos 5 minutos
entre el suministro del contraste y la adquisición de
la secuencia T1 a modo de permitir y su llegada
(25). Finalmente, mucha discusión se ha generado
respecto al posible efecto tóxico del contraste y
la dosis a utilizar, aunque en la actualidad no hay
datos disponibles en humanos ni en animales que
muestren un efecto adverso clínicamente signicativo
secundario al depósito de gadolinio (26,27). La dosis
recomendada para evidenciar lesiones activas es de
0.1 mmol/kg de peso, a pesar de que dosis más altas
podrían aumentar la sensibilidad, este incremento no
justica su utilización (28,29).
B. Recomendaciones para la RM durante el
seguimiento
Se recomienda el seguimiento mediante RM
en los pacientes con sospecha de EM en quienes el
diagnóstico aún no ha sido conrmado.
En pacientes con sospecha de EM y en los cuales
no se haya llegado al diagnóstico por no cumplir con
los criterios de diseminación en tiempo y/o espacio o
algunos aspectos de las imágenes no son típicas, pero
no excluyentes, es importante un seguimiento tanto
clínico como mediante RM para detectar la evolución
y su eventual diagnóstico (11,25). Esta recomendación
está basada en la evidencia que un número signicativo
de pacientes en los que no se ha hecho el diagnóstico
de EM pero que tienen lesiones en la RM sugestivas de
esta enfermedad, conllevan un riesgo incrementado de
conversión a EM por evolución clínica o radiológica
(30-34). El momento en el que se sugiere repetir la
resonancia durante el seguimiento para detectar la
progresión es variable, aunque se encuentra dentro de
los 6 a 12 meses posteriores a la RM inicial con el n
de detectar progresión radiológica de la misma (25).
Rol del gadolinio durante el seguimiento en pacientes
con diagnóstico de EM
Si bien a la fecha no hay datos disponibles en
humanos ni en animales que muestren un efecto
adverso clínicamente signicativo secundario al
depósito de gadolinio (26,27), diversos grupos de
trabajo han intentado establecer la necesidad de utilizar
contraste en cada RM que el paciente con EM realiza
(13,25). En la actualidad, existe suciente evidencia
para establecer que la aparición de una nueva lesión
en el T2 o el agrandamiento de lesiones previas,
podrían ser tan o más sensible que el uso de contraste
para determinar actividad reciente por RM siempre
y cuando los aspectos técnicos entre las resonancias
permitan su comparación temporal, así como que no
transcurra en lo posible más de un año entre una y otra
RM a comparar (25). El grupo MAGNIMS ha sugerido
mantener el uso de contraste entre RM durante el
primer año de tratamiento (si la RM basal del mes 6 de
inicio de tratamiento no se ha realizado, sobre todo en
pacientes en tratamientos con interferon beta o acetato
de glatiramer donde la demora en la acción puede ser
mayor), en pacientes en los que no se cuente con una
RM reciente para comparar y en los que se sospeche
actividad de la enfermedad, en pacientes con lesiones
extensas y conuentes donde el agrandamiento de
las lesiones previas o la aparición de una nueva
lesión en T2 pueda dicultarse (25). Otro aspecto
importante del uso de contraste en el seguimiento es el
relacionado con aspectos de seguridad, en el screening
o el monitoreo /diferenciación de LMP/síndrome
inamatorio asociado a reconstitución inmune (25).
Por lo anterior, en el caso de contar con RM con
protocolo estandarizado y en tiempos sugeridos de
monitoreo, se recomienda que no toda RM durante el
seguimiento reciba contraste, dejando el mismo para
las situaciones antes mencionadas.
El seguimiento por RM de encéfalo luego
de iniciar el tratamiento está recomendado para
identicar actividad de la enfermedad no maniesta
clínicamente. En pacientes en los que se ha hecho el
diagnóstico de EM y se ha iniciado un tratamiento
con el objetivo de reducir o suprimir la actividad
de la enfermedad evidenciada por nuevas recaídas,
progresión de la discapacidad o por la presencia de
nuevas lesiones en las secuencias convencionales
de RM (35-37), la aparición de nuevas lesiones en
RM puede no acompañarse de síntomas clínicos
signicativos (36,38); un seguimiento mediante RM
permitiría detectar la aparición de nuevas lesiones
(39).
Una vez iniciado el tratamiento inmunomodulador/
inmunosupresor, la resonancia basal del encéfalo, que
se utilizará para comparar con las siguientes, debe
ser obtenida a partir de los 6 meses de iniciado el
mismo. La mayoría de los tratamientos utilizados en
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Tabla 2. Recomendaciones para el uso de la resonancia magnética en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con
esclerosis múltiple
Recomendaciones para el uso de la RM al momento del diagnóstico
- Se recomienda seguir los criterios diagnósticos McDonald 2017 para realizar el diagnóstico de forma precisa y
precoz de EM
- Se recomienda estandarizar el protocolo de RM cerebral y medular inicial, así como para el seguimiento de pacientes
con EM
- Se recomienda que la RM de cerebro y/o médula realizada al momento del diagnóstico o seguimiento sea realizada
en un resonador de al menos 1.5 Tesla
- Se recomienda que toda resonancia hecha al momento del diagnóstico reciba contraste endovenoso
Recomendaciones para la RM durante el seguimiento
- Se recomienda el seguimiento mediante RM en los pacientes con sospecha de EM en quienes el diagnóstico aún no
ha sido conrmado
- El seguimiento por RM de encéfalo luego de iniciar el tratamiento está recomendado para identicar actividad de la
enfermedad no maniesta clínicamente
- Una vez iniciado el tratamiento, la resonancia basal del encéfalo, que se utilizará para comparar con las siguientes,
debe ser obtenida a partir de los 6 meses de iniciado cualquier tratamiento inmunomodulador
- La primera RM de encéfalo de control, luego de la RM basal, debe realizarse entre los 6 y 12 meses de dicha RM
basal
- La RM de médula no está recomendada en forma rutinaria durante el seguimiento de los pacientes, excepto en casos
de evidencia clínica que apoye su realización
- En pacientes sin actividad clínica, pero con actividad en RM (dos o menos lesiones nuevas) durante el seguimiento,
requieren de una nueva RM en un lapso de 6 meses para evaluar persistencia de actividad
- La evaluación del volumen cerebral no tiene un rol en el diagnóstico, pero tiene un rol signicativo en la predicción
de discapacidad a mediano y largo plazo
- La medición del volumen cerebral puede ser utilizada en estudios clínicos como medida de resultado, pero se
deberá ser cuidadoso con aspectos que generen error en su medición, tales como aspectos técnicos y el fenómeno de
pseudoatroa
- La evaluación longitudinal de la atroa cerebral no es realizada en la práctica clínica diaria, en parte debido a posibles
efectos confundidores; sin embargo, en este campo se está progresando rápidamente y la recomendación preliminar
para el análisis de esta incluye el uso de la secuencia volumétrica 3D sin contraste de T1 con cortes no mayores a 1 mm
- La información provista por el profesional que solicita la RM, tal como motivo del estudio, y fecha del estudio
previo, debe ser suciente para permitir al radiólogo la correcta interpretación de esta
- La información provista por el radiólogo que informa la RM, tal como fecha, uso de Gd, evidencia de actividad y
comparación con RM previa, debe ser suciente para permitir al profesional tratante la toma de decisiones
- Se recomienda que el paciente con sospecha de EM sea evaluado en un centro de EM y/o por profesionales entrenados
con el objetivo de asegurar la precisión y la celeridad en el diagnóstico, así como se recomienda realizar la RM en
sitios de alta calidad
la actualidad tienen un período de comienzo de acción
que oscila entre los 3 y 6 meses (12). Se recomienda,
en consecuencia, realizar una resonancia cerebral
a partir de los 6 meses de iniciado el mismo, con el
objetivo de que esa RM permita un recuento basal
de lesiones en T2 y la comparación posterior con las
sucesivas RM. En caso en que el efecto del tratamiento
comenzara más allá de este período, así como en
pacientes en los que deben completar esquemas de
tratamiento para conseguir el efecto completo, la RM
basal debiera hacerse más allá de los 6 meses de su
inicio (9-12 meses), aunque en el grupo de pacientes
recibiendo terapias que deben completar esquemas no
está claro el momento en el que debiera hacerse la RM
basal durante el seguimiento (22,42). Es importante
remarcar que esta RM sería considerada la basal del
paciente, evitando malinterpretar como respuesta
subterapéutica, cambios que sucedieran durante el
período en que el medicamento indicado no haya
comenzado su acción.
La primera RM de encéfalo de control una vez
realizada la basal (a partir de los seis meses de iniciado
el tratamiento), deberá realizarse en los siguientes 6 a
12 meses (43).
Los controles posteriores serán anuales,
especialmente si el paciente se encuentra bajo
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tratamiento, con el objetivo de monitorear la actividad
de la enfermedad y la respuesta a la terapia instaurada.
Puede considerarse la realización de controles más
frecuentes en pacientes con enfermedad muy activa,
durante el seguimiento de aquellos que reciben fármacos
de alta ecacia o bien para descartar la presencia de
leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) antes
de decidir el cambio de estrategia terapéutica en casos
de exposición previa a natalizumab (43).
En pacientes estables luego de varios años de
iniciado el tratamiento y que no requieran monitoreo
por razones de seguridad (efectos adversos relacionado
al fármaco (como el caso de LMP) los intervalos
pueden ser más prolongados (22,43).
La RM de médula no está recomendada en forma
rutinaria durante el seguimiento de los pacientes,
excepto en casos de evidencia clínica que apoye su
realización. La RM medular ha demostrado ser de
utilidad al momento del diagnóstico de EM siendo una
de las localizaciones típicas para reunir evidencia de
diseminación en espacio en los criterios de McDonald
2017 (19,25). Sin embargo, su realización rutinaria
durante el seguimiento no está recomendada dado que
es menos sensible que la RM encefálica para detectar
actividad de la enfermedad. Esto es debido en parte a
limitaciones técnicas y la dicultad para estandarizar
el recuento y volumen de las lesiones y en parte a que
la mayoría de las lesiones medulares son clínicamente
sintomáticas (13,44).
En pacientes con formas progresivas de EM,
las lesiones medulares están relacionadas con la
progresión de la discapacidad, por lo que repetir la
resonancia medular (por ejemplo, cada 2-3 años) en
este subgrupo de pacientes, podría ser de utilidad en
la toma de decisiones terapéuticas (45). Si bien no
se recomienda realizar una RM medular en forma
rutinaria para detectar actividad subclínica de la
enfermedad, en caso de efectuarla deberá seguirse el
protocolo estandarizado y de alta calidad recomendado
previamente.
En la actualidad, el objetivo del tratamiento en
EM es lograr la remisión clínica y radiológica de la
enfermedad, es decir, ausencia o reducción de recaídas,
de progresión de la discapacidad y de actividad en
RM (nuevas lesiones en T2 y/o agrandamiento de
previas o lesiones Gd positivas). La combinación de
estos parámetros recibe el nombre de NEDA-3 (por
sus siglas en inglés: No Evidence of Disease Activity)
(46).
Considerando el creciente número y disponibilidad
de tratamientos modicadores de la enfermedad
con diferentes perles de efectividad y seguridad, la
predicción de la respuesta al tratamiento en el paciente
individual representa un gran desafío. La rápida
detección de una respuesta subóptima permitirá un
cambio en la estrategia terapéutica.
En pacientes con actividad asintomática de la
enfermedad en RM (2 o menos lesiones) se recomienda
realizar una nueva imagen en un lapso de 6 meses, no
siendo necesaria la administración de gadolinio. La
persistencia de actividad en esta nueva RM puede
denirse ante la presencia de nuevas lesiones en T2 o
agrandamiento de previas y es suciente para detectar
una respuesta subóptima y considerar el cambio de
tratamiento (22).
La evaluación del volumen cerebral no tiene un
rol en el diagnóstico, pero si tiene un rol signicativo
en la predicción de discapacidad a mediano y largo
plazo. Si bien la presencia de lesiones focales en RM
tiene un impacto negativo sobre la funcionalidad de
los pacientes con EM, la correlación entre éstas y el
desarrollo de discapacidad permanente ya sea física
y/o cognitiva, es cuanto menos moderada. Dado
que la cuanticación de la carga lesional no reeja
el fenómeno degenerativo subyacente, la pérdida de
volumen cerebral o atroa ha demostrado ser una
herramienta útil en la predicción de la discapacidad a
mediano y largo plazo.
La pérdida anual de volumen cerebral en el
envejecimiento normal varía entre -0.05% entre los 20
y 30 años y -0.3% entre los 60 y 70 años (47). Se ha
propuesto un cambio de -0.4% por año como punto de
corte para la pérdida patológica de volumen cerebral
en pacientes con EM, aunque deberá ser tomado con
cautela ante de aplicarlo como marcador de falla
terapéutica debido al fenómeno de pseudoatroa (48).
Múltiples estudios han demostrado que cambios
precoces en el volumen cerebral (en 1 año), son
predictores de discapacidad física y/o cognitiva en
el seguimiento, tanto de pacientes con síndrome
clínico aislado (49), como formas recurrentes (50),
y progresivas de la enfermedad (51). Sormani et al.,
en 2017 (52), analizaron los datos de 2342 pacientes
con EMRR, incluidas las ramas placebo de 2 grandes
estudios multicéntricos, demostraron que en aquellos
con un menor volumen cerebral, normalizado a partir
de datos demográcos (edad y sexo), clínicos (EDSS
y duración de la enfermedad) e imagenológicos
(volumen lesional en T2), tenían un incremento del
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riesgo de 2,4 veces en la progresión de la discapacidad
en los siguientes 2 años respectos de aquellos con
mayores volúmenes cerebrales (52). Por lo tanto,
la medición del volumen cerebral y sus cambios
es un claro predictor o marcador de progresión de
discapacidad a mediano y largo plazo (53).
La medición del volumen cerebral puede ser
utilizada en estudios clínicos como medida de
resultado, pero se deberá ser cuidadoso con aspectos
que generen error en su medición, tales como aspectos
técnicos y el fenómeno de pseudoatroa. Numerosos
ensayos clínicos han incluido la cuanticación
del volumen cerebral como medida de resultado a
partir de secuencias radiológicas tridimensionales y
diferentes herramientas informáticas automatizadas
o semiautomatizadas que se han ido desarrollando
con este propósito y se han posicionado como el gold
standard debido a su reproducibilidad y sensibilidad.
Es importante destacar que estos métodos tienen
algunas dicultades al momento de su implementación
que deberán ser tenidas en cuenta a n de evitar errores
en la medición.
Los protocolos utilizados en la adquisición de
imágenes y los movimientos del paciente durante
esta etapa pueden generar artefactos que afectan
la calidad de las imágenes y reducen la estimación
del volumen cerebral (54). También, el inadecuado
reposicionamiento del paciente o la utilización de
diferentes equipos de RM afectan la cuanticación del
volumen cerebral (55).
Los estudios sobre la relación entre actividad
inamatoria (nuevas lesiones en T2 y/o lesiones
gadolinio positivas) y volumen cerebral, han
demostrado que el fenómeno inamatorio causa un
incremento transitorio del volumen cerebral. El uso
de corticoides (56), o drogas modicadoras de la
enfermedad, provocan una signicativa reducción
del volumen cerebral debido a la pérdida de
contenido de agua tisular y a la reducción del proceso
inamatorio. Este fenómeno, conocido con el nombre
de pseudoatroa puede erróneamente ser interpretado
como la pérdida irreversible de tejido cerebral o
atroa (57). El estado de hidratación también puede
inuir signicativamente en el volumen cerebral
generando cambios tales como -0,55% (DS ±
0,69) en deshidratación y +0,72% (DS ± 0,21) en
rehidratación (58). Dado que es cada vez mayor la
información respecto del rol de la atroa cerebral en
el pronóstico de la enfermedad, grandes esfuerzos se
están realizando para estandarizar el proceso y validar
su implementación en la práctica clínica diaria.
La evaluación longitudinal de la atroa cerebral
no es realizada en la práctica clínica diaria, en parte
debido a posibles efectos confundidores; sin embargo,
en este campo se está progresando rápidamente y la
recomendación preliminar para el análisis de esta
incluye el uso de la secuencia volumétrica 3D sin
contraste de T1 con cortes no mayores a 1,2 mm. Desde
la adquisición de las imágenes hasta la obtención de
los datos de la volumetría cerebral y sus cambios en
el tiempo (evaluación longitudinal), debe seguirse una
estricta metodología de post-procesamiento de imagen
dentro de un ujo de trabajo sistematizado, en el que
ciertos errores (inadecuada adquisición de la imagen,
por ejemplo) pueden magnicarse durante el proceso
de análisis (59). Considerando lo dicho anteriormente
y para estandarizar la adquisición de imágenes, ha sido
establecido que el uso de secuencias 3D ponderadas en
T1 sin gadolinio y cortes no mayores a 1 mm, son las
más apropiadas para la medición del volumen cerebral
y la cuanticación de la atroa (59). Las técnicas de
registro, o de medición longitudinal de atroa cerebral
(entre dos o más puntos en el tiempo) son los más
precisos y reproducibles para cuanticar el proceso
neurodegenerativo.
En la actualidad, existen múltiples softwares
automatizados para la medición del volumen cerebral,
los que pueden subdividirse en métodos basados en
segmentación (transversales) y métodos basados
en registro (longitudinales) (14). Estos últimos, son
los más sensibles, precisos y reproducibles para
cuanticar el proceso neurodegenerativo a lo largo
del tiempo y de una forma dinámica. SIENA (de sus
siglas en inglés: Structural Image Evaluation using
Normalisation of Atrophy), es una de las herramientas
más utilizadas para estudios longitudinales de atroa
cerebral, ya que tiene una buena reproducibilidad con
un error de 0.1-0.2% en el proceso de adquisición-
readquisición de imágenes y permite determinar el
porcentaje de cambio del volumen cerebral (60). Las
técnicas de registro son las que actualmente se utilizan
y recomiendan para la medición longitudinal del
volumen cerebral y sus cambios en pacientes con EM.
Si bien es cada vez mayor la información respecto
al rol de la atroa cerebral respecto al pronóstico de
la enfermedad y dado que existe una necesidad de
trasladar esta medición a la práctica clínica, se debe
aún homogeneizar y estandarizar la metodología que
limita actualmente su uso e interpretación en la clínica
diaria.
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Previamente hemos señalado que el objetivo del
tratamiento en EM es lograr la completa remisión de
la actividad clínica y radiológica de la enfermedad
y que la combinación de estos parámetros recibe el
nombre de NEDA-3 (46). NEDA-3 está enfocado
principalmente en la actividad inamatoria focal,
mientras que el daño difuso y la neurodegeneración,
responsables de la acumulación de discapacidad tanto
física cuanto cognitiva a lo largo del tiempo, no son
capturados ni valorados adecuadamente (46).
Es por esto que más recientemente, algunos autores
consideran que el concepto NEDA-3 como marcador
de respuesta terapéutica, debería ampliarse e incluir
otros parámetros tales como una pérdida de volumen
cerebral inferior al 0.4% por año (NEDA-4) (61).
Este valor de corte tiene una especicidad del 80% en
discriminar pacientes con EM de controles sanos y en
identicar aquellos que desarrollarán progresión de la
discapacidad en el mediano y largo plazo (48).
Si bien la medición del volumen cerebral ha sido
incorporada como medida de resultado en múltiples
ensayos clínicos, aún no ha podido volcarse a la
práctica clínica diaria. Para la evaluación del paciente
individual, deberán resolverse algunos aspectos
metodológicos tales como la óptima reproducibilidad
de la adquisición de imágenes y la uniforme aplicación
de herramientas de análisis de estas, además de contar
con más datos acerca de la evolución de la atroa
cerebral en diferentes grupos de pacientes sanos (48).
Más allá de estos aspectos técnicos, el fenómeno de
pseudoatroa, las características de los pacientes,
los tratamientos recibidos y la interpretación de los
resultados deben ser considerados (13,59). Avanzar
en la rápida resolución de estos problemas permitirá
incorporar esta valiosa herramienta en la práctica
clínica diaria.
La información provista por el profesional que
solicita la RM, tal como motivo del estudio, fecha
del estudio previo, debe ser suciente para permitir al
radiólogo la correcta interpretación de esta. Si bien en
este punto no se logró consenso, es importante destacar
que la información provista por el profesional que
solicite el estudio de RM consigne cierta información
que permita al radiólogo una correcta interpretación de
los hallazgos. Aclarar el motivo del estudio (sospecha
diagnóstica, presencia de síntomas inusuales en
pacientes con diagnóstico de EM), área que deberá
ser evaluada (cerebro, médula espinal o nervio
óptico) o tratamiento instaurado (valorar actividad de
la enfermedad en controles ulteriores) contribuye a
mejorar la calidad de los reportes radiológicos y a que
la información obtenida a partir de ellos sea de ayuda
al médico tratante al momento de tomar decisiones.
La información provista por el radiólogo que
informa la RM, tal como fecha, uso de Gd, evidencia
de actividad y comparación con RM previa, debe ser
suciente para permitir al profesional tratante la toma
de decisiones. El informe radiológico es una importante
herramienta de comunicación entre el radiólogo y el
neurólogo, por lo que debe ser estructurado, preciso y
orientado. La información que debería ser incorporada
en este informe son (11,62):
1. Aspectos técnicos: descripción breve y concisa
del área estudiada (cerebro, médula espinal, nervio
óptico), intensidad del campo magnético,
secuencias realizadas, espesor de los cortes y tipo y
dosis de contraste utilizado. Estos datos son
necesarios para su adecuado análisis comparativo
entre estudios realizados en diferentes momentos
y/o diferentes equipos.
2. Hallazgos: descripción sistematizada de las
imágenes relacionadas con la patología del
paciente:
a. Número de lesiones (T2 y T1 con gadolinio),
topografía, tamaño y forma*.
b. Durante el seguimiento, deben informarse
los cambios en relación con el estudio previo
para determinar presencia o ausencia de
actividad.
c. Cualquier hallazgo incidental o inesperado.
* En aquellos pacientes en los que la carga
lesional es muy alta (más de 20 lesiones por
ej. debiera considerarse un aspecto alternativo
en la descripción como rangos de lesiones, así
podría describirse de 20 a 50 o de 50 a 100,
etc)
3. Conclusión: el informe deberá tener una conclusión
en la que brevemente se comunique la interpretación
del radiólogo en relación con el problema clínico.
La inclusión de esta información contribuirá a
dar respuesta a la situación clínica del paciente y a
individualizar y dirigir la terapia.
Se recomienda que el paciente con sospecha de EM
sea evaluado en un centro de EM y/o por profesionales
entrenados con el objetivo de asegurar la precisión y
la celeridad en el diagnóstico, así como se recomienda
realizar la RM en sitios de alta calidad cumpliendo los
requisitos previamente mencionados.
103
Consenso peruano para el uso de la resonancia magnética en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con esclerosis.
Rev Neuropsiquiatr. 2022; 85(2): 95-106
La evidencia generada en pacientes con accidente
cerebrovascular (ACV) que recibían atención
hospitalaria en Unidades especializadas, demostró
que este tipo de cuidados reducía signicativamente la
mortalidad y la estancia en el hospital, incrementaba
la recuperación de la independencia funcional de los
pacientes y la posibilidad de que pudieran vivir en
sus casas un año después del evento en lugar de estar
institucionalizados (63).
Considerando lo dicho anteriormente, es que en la
actualidad se recomienda que la atención de personas
con EM se lleve a cabo por profesionales entrenados o
en centros especializados (Unidades o Centros de EM)
con el objetivo de asegurar un diagnóstico preciso y
precoz y un tratamiento adecuado.
Por otra parte, el amplio espectro de terapias
disponibles, con diferentes mecanismos de acción y
perles de ecacia y seguridad, implica una adecuada
identicación del perl del paciente y un estricto
monitoreo no solo de la respuesta terapéutica para
identicar precozmente la respuesta subóptima sino
también de los potenciales efectos adversos.
DISCUSIÓN
En la actualidad, la RM tiene un rol central en el
cuidado de los pacientes con EM a partir del uso de
las técnicas convencionales (T2-FLAIR, T2, T1 y
T1 con contraste) y mediante la medición de atroa
cerebral en pacientes con EM (12,13). Gran parte de
este progreso en el uso e interpretación fue debido
a la constante investigación y avance en materia de
tratamientos disponibles y el objetivo de conseguir
el estado de NEDA en los pacientes a través de los
aspectos convencionales como también a través de la
inclusión de la medición de la atroa, como reejo
del componente neurodegenerativo del proceso
(46,64,65,66).
Nuestro trabajo está en línea con trabajos en la
región. Recientemente un grupo colaborativo estableció
como prioridades investigar y establecer aspectos del
manejo de los pacientes con EM relacionados con el
diagnóstico, diagnóstico diferencial y la identicación
de la falla al tratamiento (67). En este punto, se puso
énfasis al rol de la resonancia, pero sobre todo a su
aplicación desde la práctica clínica diaria tal como lo
sugerimos en estas recomendaciones prácticas (67).
Aún queda un camino por recorrer y nuevas
técnicas a evaluar e investigar, pero sin dudas es un
avance signicativo el aporte que ha brindado la RM
tanto a la comprensión del proceso patológico como al
cuidado de los pacientes (53).
El presente consenso sobre las recomendaciones
respecto a la implementación de la RM durante el
diagnóstico, así como durante el seguimiento de
pacientes con sospecha de EM o EM tiene el objetivo
de optimizar y facilitar el diagnóstico y seguimiento
de pacientes con EM. Estas recomendaciones, buscan
estandarizar la utilización de la RM en los pacientes
con EM o sospecha de EM con el n de que se pueda
generar un manejo homogéneo de los pacientes
afectados. Creemos que su uso y diseminación
lograrán nuestro objetivo primordial que en denitiva
es el mejor diagnóstico y cuidado de los pacientes
afectados.
Financiamiento
El presente trabajo fue nanciado por un fondo
(grant) irrestricto del Laboratorio Roche Perú.
El auspiciador no intervino en las armaciones a
desarrollar ni en el contenido cientíco a tratar.
Conictos de interés
JACB, JCE, IDP, AGV, CH, CAPA, PAVW, DE,
RER no tienen conictos de interés relacionados con
el documento.
CCZ ha recibido compensación económica por
charlas cientícas de Bayer, Merck, Genzyme,
Stendhal, Teva, Roche, Tecnofarma. Ha recibido
auspicio para participación en eventos cientícos
de Merck, Stendhal, Genzyme, Roche. Ha recibido
compensación económica por participación en ensayos
clínicos patrocinados por Roche. CCB ha recibido
honorarios por charlas y asesoría de diferentes casas
farmacéuticas como Roche, Novartis, Pzer, Teva,
Merck, Stendhal, Tecnofarma. ACC ha recibido
apoyo para investigación, así como compensación
por conferencias para Abbott, Bayer, Merck Serono,
Novartis, Stendhal, Teva y ha sido miembro del
Advisory Board de Roche y Sano-Genzyme. JGM
ha recibido honorario en concepto de apoyo para
educación por parte del Laboratorio Roche. JCNV
ha recibido honorarios de Laboratorio Roche por
actividades de apoyo educacional.
Correspondencia:
César Caparó Zamalloa
Correo electrónico: ccaparoz@hotmail.com
104
Caparó-Zamalloa C, et al.
Rev Neuropsiquiatr. 2022; 85(2): 95-106
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